证件名称

证件号码

申请人（法人或者其他组织）名称

法定代表人

联系方式

£通信地址：

邮政编码：

£联系电话：

联系人：

£电子邮箱：

所需学校信息的内容描述

获取学校信息的方式（单选）

£邮寄            £传真              £递送

£当面领取        £现场查阅          £电子邮件

学校信息的载体形式（单选）

£纸质文本        £光盘              £磁盘

所需学校信息的用途

类型：£自身生产的需要         £自身生活的需要

    £自身科研的需要         £查验自身信息

具体用途：

特别声明：本人承诺表格所填写的各项内容均准确无误，愿意承担可能出现的有关法律责任。

申请人签名（盖章）：

申请时间

年  月   日