| 申 请 人 信 息 | 公民 | 姓 名 |
| 工作单位 |
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| 证件名称 |
| 证件号码 |
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| 联系电话 |
| 邮政编码 |
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| 通信地址 |
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| 电子邮箱 |
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| 法人/ 其它 组织 | 名 称 |
| 组织机构 代 码 |
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| 营业执照信息 |
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| 法人代表 |
| 联系人 姓 名 |
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| 联系人电话 |
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| 联系人电子 邮箱 |
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| 申请人签名或盖章 |
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| 申 请 时 间 |
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| 所 需 信 息 情 况 | 所需信息的内容描述 |
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| 选填部分 |
| 所需信息的索取号 |
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| 所需信息的用途 |
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| 是否申请减免费用 □是（请提供相关证明材料） □否 | 所需信息的指定提供方式：（可多选） □纸质 □电子邮件 □光盘 □磁盘 | 获取信息的方式： □邮寄（可多选） □快递 □电子邮件 □传真 □自行领取/当场阅读、抄录 |
| □若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式 |
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说明：
1、申请表应填写完整，对没有联系方式或联系方式有误的信息恕不回复。
2、申请表内容应真实有效，同时申请人对申请材料的真实性负责。
3、申请人申请公开政府信息，应当向行政机关提供本人的身份证明或本组织的有关证明。以组织名义提出申请的还应当出具书面授权委托书和法定代表人或主要负责人的身份证明。
4、救济途径：公民、法人或者其他组织认为行政机关在政府信息公开工作中的具体行政行为侵犯其合法权益的， 可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。